问题的症结

奥巴马总统上任伊始，面临着内政外交困难重重。就紧迫感来说，与经济复苏、阿富汗战争相比，医疗保障体系的改革无疑是排在最末位的，但其潜在的历史意义却是不容低估的。也就是它，当年给了初入白宫的希拉里一个下马威。十多年过去了，也许奥巴马认为在这个问题上左右最容易达成共识，因此选择它作为施政上的一个突破口。但几个月下来，他大概也在重新审视这个问题。

与＂社会主义＂的欧洲和加拿大相比，美国人更崇尚个人选择的自由、相信自由市场，对于任何政府权威有着根深蒂固的戒备心理。因此，与多数发达国家不同，美国人的医疗保险多是通过雇主提供的，对于老年人及特低收入阶层则有政府的Medicare和Medicaid。根据民意调查，大多数美国人对于自己的医疗保险是满意的。但是，在这一＂满意＂的表象下，实际却暗藏着严重的危机。在美国依然有大量人口没有任何医疗保险的的前提下，就占国民生产总值的比例而言，美国人的医疗消费是其他发达国家平均数的近两倍，但其实际回报—人均寿命—却远不及后者。更有甚者，这一费用还在不断上涨。依目前趋势，在不久的将来这一比例将从目前的16%上涨到近30%。

在这个问题上，奥巴马的着眼点是基于传统左派的观点，即社会上每个人都应有享受医疗的权力，而不论其收入多少；在个人没有能力的情况下，政府必须提供这项服务。而传统右派则认为，医疗服务也是一种商品，每个人是否享受应该由个人意愿及自由市场决定，政府没有义务、也没有权力干涉。尽管双方的观点针锋相对，但是却也在两个基本点上有共识：对希波克拉底誓言的恪守与对野马脱缰般的医疗开支的恐惧。对于当代美国社会来说，这两点却似乎是一对互相矛盾的死结。

前几天在NPR中听到基于雇主的医疗保险体系的历史，心中豁然开朗：这一体系竟是基于二、三十年代的经济、医疗水平而设计的！当蓝十字-蓝盾开始兜售他们的保险计划时，人均的年医疗消费不过五美元，比化妆品的开支还低。由于大多数情况下，没有合适的药品、器材让医生有效救人，也就没有天文数字般的费用，于是医疗保险和人寿保险只是可有可无的点缀。后来由于二战时配给制的实施，医疗保险成了雇主手中不多的吸引工人的手段之一，于是这一体系才流行起来。七、八十年过去了，医疗水平以及费用都变了，这古董体系却似乎并没有大的变化。

现代医疗技术的发展为社会健康保障体系提出了一个绝好的悖论。一方面，医药、技术的进步使人们的寿命大幅度延长，许多所谓不治之症已成为历史。另一方面，医药、医师都不是免费的，大夫们医术的提高是基于昂贵的医科教育、药品器械。对于其它商品的生产、消费，技术越进步，意味着未来的成本越低。医疗服务则不同。较好的医疗条件意味着较长的寿命，但再好的医疗也不能保证一个人无疾而终，长寿也就意味着更多的医疗投入。在社会资源有限的情况下，从长远角度看，政府对于每个社会成员健康医疗的完全承诺，从经济角度看是不可能的。在反对医疗改革人群中，有一类人非左非右，那就是Medicare的享受者。因为他们明白，政府无法向每个人提供类似优厚的福利性医疗，实行全民医疗保险将损害他们的利益。

与左派相反，右派所坚持的医疗消费完全商品化则无视这一服务的独特属性，从长远看只能导致越来越多中低收入阶层失去医疗保障。当无钱看病的重病人出现在医院的急诊室时，救人的任务在于大夫、医院，但那最终的帐单却是整个社会来承担，希波克拉底誓言无可避免地将变成政府、社会的誓言。右派的政策同样面临着与左派一样的经济难题。

在二十本世纪以前，与充足的食物供应一样，享受医疗还仅仅是富裕阶层的一种特权。随着科技的进步，社会财富的增加，在发达国家中，免受饥饿已经成为社会成员的一项基本权利，成为衡量一个社会制度是否合理的基本砝码、维系社会存在的道德底线，成为国家、政府责无旁贷的任务。与此一理，享受基本医疗也应是一个成熟现代社会的基本人权。就像政府需要提供警察维护社会治安一样，政府也应提供基本的医疗保障，使人们不因经济原因遭受无谓病痛的折磨。

但是，就如盛宴佳肴、私人保镖是奢侈消费一样，那种包治百病的医疗也只能是个人的选择。在本世纪之前，无论贫富，在很多致命疾病面前基本是人人平等的，人们更相信生死有时、掌握在天。二十世纪医疗技术的进步，使人们似乎看到了战胜各种疾病的曙光，觉得终于能够彻底掌握自己的命运了。在大量耗费社会财富的前提下，人们用人工手段“完美”着自己的身体，争取多一天两天的生命。盖茨基金会提出的几十年内征服世上主要疾病的雄伟计划，则更是这一心态的体现。但是，近年来肺结核、疟疾等传统疾病的复苏以及艾滋病、肥胖症等新型病症的兴起，无情地嘲弄了人们能力的局限。对于医疗所追求的目标，也到了一个需要重新审视的时候了。

奥巴马的雄心是值得赞扬的，但是实现雄心还需脚踏实地的真知灼见。当选民、政客们为一己的小利所局限，当没有完全理解问题的症结时，国会所能通过的任何法案也只能是治标不治本的狗皮膏药。